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頭暈治療的現況     
                                     編譯 by 古偉裕
 
1. 頭暈是基層門診常見的問題，在診間所遇到的頭暈或運動失調患者，遠比檯面上被專科醫師在負責治療頭暈的病患，還來得多。
2. 基本上，可以分成耳科因素(4-5成)、神經科因素(1至3成)、內科因素(1至3成)、及心理或未知因素(2成至5成)。
3. 頭暈雖是一群大小問題的症狀，但由於原因眾多，所以病患較習慣從症狀上，尋求頭暈科門診的治療，而較不懂得從原因來決定要掛哪一科(像是耳鼻喉科、神經科、心臟科、或精神科等等)。
 
 
頭暈原因的查詢
 
1. 耳科因素 
    
    耳科生理學: 
 
          1) 半規管感受頭部的速度變化
          2) 耳石負感受線性加速度的變化
          3) 以上兩者可將輸入之神經訊息整理，形成兩種中樞反射，前庭眼反射(vestibulo-ocular reflex, VOR)及前庭脊髓反射(vestibulo-spinal reflex)
                    
    可分三種型態的受損:
 
          1) 非對稱、單側受損 (眩暈)
          2) 對稱、雙側受損 (振動幻視oscillopsia及運動失調ataxia)
          3) 交叉受損 (姿勢性眩暈、壓力性敏感、強聲致暈現象Tullio's phenomenon)
 
    耳科因素常引起的頭暈"
 
          1) 非對稱性功能失調
 
                     1. 前庭神經元炎(vestibular neuronitis): 屬於單相單週期性疾病，不會影響聽力         
                     2. 梅尼爾氏症(Meniere's disease): 發作性聽力下降及頭暈
 
          2) 對稱性功能失調
        
                     1. 耳毒性藥物(ototoxin): 表現上像是小腦中線疾病(midline cerebellar disease)，這類診斷與醫療法律可能有關
                     2. 單側性疾病同時出現在雙側，像是前庭神經元炎也可能會同時出現在雙側
 
 
          3) 交叉性功能失調
 
                     1. 良性陣發姿勢性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV): 約佔所有頭暈病患的二成，是最常見的一種眩暈疾病
                     2. 外淋巴瘻管(perilymph fistula)及上半規管裂隙症(superior canal dehiscence syndrome): 屬於較少見的眩暈疾病，外在或內部壓力出現改變，或聲音誘發眩暈(強聲致暈現象)
                     3. 有些罕見的眩暈會引起交叉性溫差性眼振(caloric nystagmus)或搖頭眼振(head-shaking nystagmus)，這裡稱為倒錯性眼振(perverted nystagmus)
 
 
2. 神經科因素   在神經科門診的眩暈病患中，約1至3成屬於這類。
 
         神經科生理學: 腦幹中的前庭神經核會接收來自眼球、內耳、及關節的訊息，再進行分析其矛盾不明的部份(稱為體感性整合somatosensory integration)，再產生神經輸出，啟動前庭眼反 射及前庭脊髓反射。有些體感性整合也可能出現在脊髓，而這些反射的修正及再調整仍持續進行中。許多修正需要靠小腦來完成，但修正的過程也仍包括局部神經線路的修復及認知調整。小腦若受損的話會很麻煩，因為中樞神經系統的受損常常無法恢復，或者修復失敗而成為失能狀態。
 
         整體特徵: 中樞性眩的恢復比耳科性眩暈來得慢，通常神經輸入的部份相對上較不會受損，可能眼振並不太與生理症狀(頭痛、噁心、疲勞感)有明顯的對應性。
 
         最常引起的疾病: 受損的部位包括前庭神經核及小腦
                       
                      1) 脊椎基底動脈功能不良(vertebrobasilar insufficiency)及中風: 最常見
                      2) 多神經性平衡失調: 運動失調的年長者最重要的原因
                      3) 偏頭痛: 約佔中樞性眩暈的一成
                      4) 頸性眩暈: 非常少見
                      5) 低腦髓液症候群(low CSF pressure syndrome)，常見於腰椎穿刺後、腦脊髓液外漏: 因位常出現耳鳴，所以症狀很像梅尼爾氏症  
 
3. 一般內科因素: 大約佔專科診所頭暈病患的一成不到，但在急診室約可達3成
 
                      1) 血壓及心律不整 (昏厥、姿勢性低血壓、心因性心律不整、及會明顯影響血壓的心絞痛)
                      2) 低血糖 (糖尿病、飲食不正常者)
                      3) 感染 (主要見於急診，腸胃炎、肺炎、泌尿道感染、中耳炎)
                      4) 藥物 (助要是降血壓藥及血管擴張劑)
                      5) 維他命B12缺乏症: 80歲以上族群有一成會有此狀況，是運動失調的原因之一
 
4. 頭暈病因未明確: 約3-5成的眩暈屬於此
    
                      1) 精神性病因: 許多頭暈病患的精神狀況，是由耳鼻喉科醫師來確診。因為精神狀況引起的頭暈的確存在，有時候也屬於未知病因的一種頭暈，出現這種診斷的頻率，視醫療的科別而不一致。焦慮及恐慌症是最常出現的問題，青少年患者常會出現逃避上學的表現。身體化症狀(somatization syndrome)、焦慮、及裝病的狀況，可能會出現在年輕人及中年族群。憂鬱相關症狀及焦慮症較常見於年長者。
 
                      2) 過度換氣症: 這類診斷可能會表現的比較戲劇化，有人認為屬於未知病因的一種，有人認為這屬於焦慮症的一種變異。  
                      3) 其它未知因素:  這些診斷可能會因每次表現不一樣而。在急診室的病患中，這是最常見的一種頭暈診斷(可能因為病患只有看診一次，無法確診)  
 
 
頭暈病患的病史
 
              病史的重要性勝過檢查。例如，我們通常可以簡單地透過病史，懷疑是良性陣發性姿勢眩暈(約佔頭暈病患的2成)，進而專注於更深入的檢查。問卷調查是有幫助的。
 
                      1) 頭暈發作的定性: 眩暈、衝動(impulsion)、頭昏眼花(lightheaded)、振動幻視(oscillopsia)、運動失調、混亂(confusion)
                      2) 頭暈發作的時間長短: 良性陣發姿勢性眩暈(幾秒鐘)、短暫性腦缺血發作(TIA)(幾分鐘)、梅尼爾氏症(幾小時)、前庭神經元炎(好幾天)、耳毒性藥物(好幾年) 
                      3) 相關症狀: 頭部位置移動或改變時發作、聽力變差、頭痛、認知變化、是否與壓力有關
                      4) 全身性的檢視: 尤其是血管危險因子及是否曾接受過耳科手術
                      5) 家族史: 類似症狀?例如偏頭痛
                      6) 用藥史: 是否服用過耳毒性藥物或降血壓藥
 
          
頭暈病患的檢查
 
              1. 內科學檢查: 雖然很少會有問題，但常是大問題，尤其是某些致命性的心臟疾病
                         
                       1) 血壓: 血壓及脈搏是否會因為姿勢而改變呢? 有吃高血壓藥物嗎?
                       2) 心臟: 心律不整、心雜音、血管雜音 (心律不整是心因性頭暈病患中，最常見的原因)   
 
              2. 眼科學檢查         
 
                       1) 眼底鏡檢: 視乳頭水腫? 血壓改變?
                       2) 動眼檢查
                               
                                 1. 眼振 (跳視性、前庭性、擺動性、先天性眼振、交替性)
                                 2. 反跳眼振(rebound nystagmus) 
                                 3. 跳視(saccade)、追瞄(pursuit)、輻奏(vergence)、注視(gaze)   
 
              3. 耳科學檢查
                  
                       1) 聽力檢查: 常有幫助
                       2) 檢查耳膜: 少有幫助
                       3) 清耳垢:  
 
              4. 神經科檢查
 
                       1) 腦神經檢查，尤其是第七對
                       2) 肌力及反射、病理性反射 (Babinski氏反射)
                       3) 感覺系統(本體感覺)
                       4) 小腦徵候(指鼻測驗、行走測驗
                       5) 步態及平衡(gait and station):定時行走Romberg氏測驗(Timed Tamdem Romberg)、小腦運動失調、巴金森氏症、功能性 
 
              5. 前庭功能檢查
 
                       1)  1. 自發性眼振最適合被用來區別診斷梅尼爾氏症、前庭神經元炎、中樞神經疾病，以排除精神性因素
                            2.Frenzel氏眼鏡: 非常有用，若能接上影像系統更好觀察
                            3. 眼底鏡: 可代替Frenzel氏眼鏡，效果較差
 
                       2)   固視抑制(Fixation Suppression): 當表現不明顯，會有少許幫助。由於有些高齡人士追瞄能力會退化，所以這項檢查有時效果較差
                             1. 周邊前庭性: 除非眼振很強，否則都會產生很強的抑制效果
                             2. 中樞前庭性: 抑制效果不一定，若眼振很弱但沒有抑制現象，可能存在中樞疾病 
 
                       3)   前庭眼反射最適合用來診斷前庭神經元炎，並排除精神性干擾
                             1. 搖頭測驗(head-shake test): 操作正確的話，會很有幫助。有75%的敏感度，但表示也有近四分之一的錯誤判斷
                             2. 頭部衝動測驗(head-impulse test)(歪頭測驗rapid dolls): 有時有效果，敏感度約40%
                             3. 舉頭測驗(head- heave test)
                             4. 胸鎖乳突肌振動測驗合併Frenzel氏眼鏡: 對於單側前庭功能缺損約有9成敏感度 
 
                       4)  前庭眼反射的增益(gain)最適合被用來診斷耳毒性及其他雙側性前庭受損
                             1. 動態難辨E測驗(dynamic illegible test, DIE): 非常有效果
                             2. 眼底鏡檢查: 即使動態難辨E測驗呈陽性，眼底檢查也不見得能看出來 
 
                       5)  特殊的操作手法，許多方式原理與誘發眼振有關，能有效診斷良性陣發姿勢性眩暈、瘻管、昏厥、過度換氣
 
                             1. Dix-Hallpike 氏測驗: 非常重要
                             2. 瘻管測驗(fistula test)或Valsalva氏測驗: 有時會有幫助
                             3. 過度換氣測驗(hyperventilation test): 持續30秒鐘，檢查是否出現眼振。與振動或搖頭眼振相比較，眼振方向若改變會有診斷上的幫助
                             4. 頸動脈竇壓迫測驗(carotid sinus compression test): 針對昏厥的病患進行，不勉強一定要做
                             5. 脊椎動脈測驗(vertebral artery test): 針對改變頸部位置引起眩暈的病患，頸性眩暈  
 
 
歸納出診斷
 
                可以把這些整理歸納，就像是在配對一樣，診斷結果可經過篩選而呼之欲出。若採決策樹狀圖法，容易走偏而陷入泥沼。若治療沒有效果，就要回頭重新考慮新的診斷。
 
                1. 直接根據測驗及一般內科檢查得到的診斷
                         1) 良性陣發姿勢性眩暈: Dix-Hallpike氏法呈陽性
                         2) 瘺管及相關症候群: 例如上半規管裂隙症，會對壓力及聲音很敏感
                         3) 頸性眩暈: 當頸部改變位置時，會引起眼振
                         4) 耳毒性: 動態難辨E測驗及行走Romberg氏測驗都失敗時
                         5) 心臟問題: 血壓、心律不整、頸動脈竇過度敏感
                         6) 多重感覺神經異常: 視覺集體感覺功能有明顯缺陷時
                         7) 過度換氣症: 可重複出現症狀，其它檢查都找不出原因。請特別注意，多發性硬化症也可能會出現過度換氣測驗(HVT)陽性結果。
 
                2. 其它周邊前庭神經疾病: 前庭檢查呈陽性時: 考慮前庭神經元炎、內耳迷路炎、梅尼爾氏症。眼振圖(ENG)、聽力檢查、前庭誘發肌性電位(VEMP)、耳蝸電圖 (ECochG)測驗常會有效果。
 
                3. 神經科疾病: 會出現中樞神經疾病的病史或檢查，像是中風、感覺性運動失調、小腦運動失調、偏頭痛、中樞性眼振。核磁共振是最有用的檢查工具，腦波圖(EEG)是陣發作時很有用，對於偏頭痛及癲癇病患，可先用藥物治療觀察效果。
 
                4. 精神科疾病: 檢查結果多正常且前後不一致，像是懼曠症(agoraphobia)、恐慌症發作、憂鬱症、裝病。可考慮轉診精神科，可試著先給予苯二氮類藥物(benzodiazepie)或選擇性血清素回收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor)，也許會有些效果。但對於非精神科性的頭暈病患，也會有效。
 
                5. 其它原因: 出現非特異性的檢查結果或疾病史，這時候就要視著考慮重新評估。
 
 
 
 
參考資料: 
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    3. Hain TC. Approach to the Dizzy patient in Practical Neurology (Ed. J. Biller), 1997. This reference gives more detail about the approach outlined here.
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    7. Longridge NS, Mallinson AI. The dynamic illegible E (DIE) test: a simple technique for assessing the ability of the vestibuloocular reflex to overcome vestibular pathology. J Otolaryngol 1987;16:97-103, Acta Otol (Stockh) 103: 273-279, 1987; Otolarygol HNS 1984:92:671-7
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    10. Nelson JR. Neurology 19: 577, 1969 (Neurology setting)
    11. Zee DS. Ann Neurol 3: 373, 1978 (Ophthalmoscope test)
    12. Lanska DJ, Goetz CG, Romberg's sign. Development, adoption, and adaptation in the 19th century. Neurology 2000:55:1201-1206
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